事故经过：
2001年1月9日4时，某工厂造气车间检修后进人制贫气阶段，5时50分左右，车间主任安排三名职工到气柜顶关放空并采气体样，同时，又安排两名人员在地面监护。7时40分，到气柜关放空的三人下来未看见监护的两人。7时50分，车间主任发现监护的两人未回来，马上到气柜周围去检查，发现气柜水封房门开着，进去发现两名监护人倒在地下（地下部分距地平面1.8米），车间主任立即找人进行救援，将两人送至医院，但抢救无效死亡。
事故原因分析：
（1）水封房检修项目完成以后，要定期向水封箱内加水和放水，防止冻坏管线和阀门，水封箱直通排污阀，装在底部水平位置上，因而，在该阀门阀体内形成积水而结冰有杂物，该阀门并未完全关闭。在送气过程中，35℃左右的气体通过水封箱进入气柜，使该阀门体内结冰逐渐融化，杂物被吹掉，造成有毒气体泄漏。
（2）监护人安全防范意识较差，没有遵守公司《安全工作手册》中“在有毒物质场所作业时，必须佩戴劳保用具；必须有人监护”的规定和“进入水封房作业，必须有人监护”的警示，属违章作业。
（3）一氧化碳在水中有一定溶解度，当进气柜气体中的水冷凝下来以后，从水封溢流口排出后，水中溶解的毒物释放出来，成为毒物来源的一个重要途径。
（4）造气车间气柜进口水封房为半地下式结构，由于天气寒冷，车间怕冻坏设施，水封房内封闭较严，没有通风设施，房内通风差；水封箱及小水封等设施装在地平面1.8米以下，泄漏和释放出的有毒气体聚集在水封房内不易扩散。

对此次事故提出整改措施。