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问答题

案例分析题

男性,30岁。发热伴咳嗽、咳痰5天,呼吸困难1天。
患者5天前受凉后出现发热,最高体温38.8℃,伴寒战、咳嗽、咳痰,痰为少量黄色黏痰,无臭味,无咯血,胸痛。1天来活动后出现呼吸困难。自服“感冒药”治疗后无好转。发病以来精神、饮食正常。大小便正常。既往体健,无烟酒嗜好,无遗传病家族史。
查体:T 38.6℃,P 95次/分,R 22次/分,BP 120/75mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染。右下肺叩诊浊音,可闻及支气管呼吸音,双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查:血常规:Hb 125g/L,WBC 14.5×109/L,杆状核0.08,N 0.85,PLT 225×109/L。动脉血气分析:pH 7.47,PaCO32mmHg,PaO58mmHg,HCO3-22.5mmol/L。
胸部X线片:右肺下野大片状致密影,未见空洞及胸腔积液征象。

要求:根据以上病历摘要,写出初步诊断、诊断依据(两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

    【参考答案】

    一、初步诊断
    1.右下肺炎
    2.Ⅰ型呼吸衰竭
    二、诊断依据
    1.右下肺炎
    ①青年......

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